1-مقر: ***   

 شماره ملی : ***           نام : ***        نام خانوادگی: ***     نام پدر: ***

تاریخ تولد:                             شماره شناسنامه:                                محل صدور:          شماره تلفن :              نشانی:                                    کد پستی:

کد پستی:

2-مقرله: ***                

شماره ملی : ***          نام:  ***               نام خانوادگی : ****              نام پدر:

تاریخ تولد:                              شماره شناسنامه:                      محل صدور:            نام پدر:

نشانی:                                        کد پستی:

مورد اقرار:  تهعد و ضمانت و کلیه حقوقات عینیه و فرضیه و متصوره

توضیحات :  مشخصات یک فقره چک به شماره .... تاریخ ............. عهده بانک .....

شرایط و متون حقوقی:

اینجانبانان مقرین این سند در کمال صحت و سلامت عقل و نفس، اقرار صریح, نافذ ،شرعی و قانونی می نمایم مبنی بر اینکه تمامی حقوق و قانونی اعم از پرداخت وجه مندرج در ان، خسارت تاخیر تادیه ، وجه التزام و ... مربوط به یک فقره چک به مشخصات مندرج در سند اقرار را تقبل کرده و نسبت به کارسازی آن اقدام نمائیم. مضاف بر آن ضمن این سند اقرار نامه که بر عرف و سایر قوانین تکمیلی ارجحیت دارد گواهی می دهیم که بعد از این هرگونه ادعا در خصوص صاحب چک را از خود سلب نموده و حق مراجعه به مراجع قضایی ، نظامی یا انتظامی یا هر نهاد دیگری را از خود سلب نماییم و هر کسی نیز در این خصوص ادعایی داشته باشد ما گواهی می دهیم که این چک به صرت صحیح و سالم به دست ما رسیده و هیچ خدشه ای به صحت آن وارد نمی باشد و وصف تجریدی اسناد تجاری و اصل استقلال امضائات در ان جاری می باشد. مضاف بر آن هرگونه عملیات مالی ، بانکی حسابرسی  و... که منافی حق و حقوق ایشان بوده و مربوط به ما باشد باطل و بلا اثر است و ایشان می توانند ابطال آن را مراجع ذیصلاح درخواست نمایند  و در خصوص مطالبه وجه چک نیز مقدم می باشد. ما این اظهارات خود را با امضا و اثر انگشت خود تایید کرده و مستند به ماده 202 قانون ایین دادرسی مدنی، حق هرگونه ادعایی را بعد از این اقرار از خود سلب می نماییم.