براساس قانون حمایت دائم از بیمه شدگان که در معرض خطرات و آسیب های جسمی، روحی و مالی قراردارند یکی از اساسی ترین کارکردهای تامین اجتماعی است و بر طبق آن در صورت وقوع حادثه ناشی از کار و یا ابتلاء به بیماری غیر ناشی ازکار با ارائه خدمات درمانی و توانبخشی سعی گردد سلامت جسمی و روحی به بیمه شده بازگردانده شود، لاجرم چناچه بر اثر حادثه یا بیماری توانایی بیمه شده برای انجام کار کاهش یافته و نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند سازمان تامین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت های از کارافتادگی قرار می دهد.

وفق بند د ماده 3 قانون تامین اجتماعی از کارافتادگی از جمله تعهدات بلند مدت سازمان می باشد که با توجه به صدمات جسمی و روحی وارده ناشی از بیماری یا حادثه به انواع کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم می شود با عنایت به ماده 70 قانون تامین اجتماعی، بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می شوند پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال به کمیسیون پزشکی معرفی می گردند  مطابق با ماده 91 قانون مذکور برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدیدنظر پزشکی تشکیل خواهد شد

در خصوص بیمه شدگانی که براثر بیمارهای عادی و غیرناشی از کار به کمیسیونهای پزشکی معرفی می شوند برابر با ماده 75 قانون تامین اجتماعی که بیان میدارد: (( بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلاء به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد، پرداخت نموده باشد در صورت از کارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کارافتادگی کلی ماهانه را خواهد داشت)) معرفی آنان منوط به این است که قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار شرایط مقرر در قانون از نظر میزان سابقه را داشته باشند . اما در خصوص معرفی بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار دچار عارضه گردیده است ، محدودیت زمانی وجود نداشته و در صورت ارائه مدارک و مستندات موضوع ماده 70 قانون و تایید حادثه،  بررسی از کارافتادگی ایشان مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

کمیسیونهای پزشکی طبق مقررات در دو مرحله بدوی و تجدیدنظر تشکیل می گردد ودر صورتی که بیمه شده یا شعبه نسبت به رای کمیسیون پزشکی بدوی معتــــرض باشند می توانند حداکثر ظرف مهلت 30 روز  از تاریخ ابلاغ رای ، اعتراض کتبی خود را اعلام  نمایند، تا پرونده برای رسیدگی مجدد به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر ارسال گردد، مطابق با تبصره الحاقی ذیل ماده 5  آیین نامه اجرایی کمیسیونهای پزشکی بدوی وتجدیدنظرموضوع ماده91قانون تامین اجتماعی (مصوب66واصلاحات67‏‏‏‏-71و78 ) " بررسی و اظهارنظر نهایی درباره کلیه آراء صادره کمیسیون پزشکی بدوی که مورد اعتراض بیمه شده یا سازمان قرار می گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدیدنظر می باشد، اعتراض شعبه می تواند به مواردی مانند عدم رعایت ترکیب اعضاء کمیسیون پزشکی مطابق مفاد آئین نامه اجرائی ، صدور رای در خصوص عارضه یا بیماری که از طرف پزشک معالج مورد درخواست نبوده و یا از طرف واحد اجرائی در خصوص آن بیماری بیمه شده معرفی نشده باشد، مطابق مدارک درمانی پزشک معالج عضو کمیسیون پزشکی بدوی باشد ، صدور رای ازکارافتادگی ناشی از کار بواسطه عوارض غیر ناشی از کار صورت پذیرد و ... باشد ضمنا رای کمیسیون پزشکی بدوی چنانچه در مهلت قانونی مورد اعتراض قرار نگیرد قطعـی و لازم الاجرا تلقی خواهد شد.

برای آن دسته از بیمه شدگانی که در کمیسیون های پزشکی از کارافتاده کلی شناخته نمی شوند، جهت معرفی مجدد آنان پیش بینی لازم در قوانین و مقررات سازمان صورت پذیرفته است در همین راستا با عنایت به بند 44 و 45بخشنامه امور فنی بیمه شدگان با موضوع معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون تأمین اجتماعی که در سازمان ساری و جاری بوده و توسط هیچ نهادی ابطال نگردیده است بیمه شده  می تواند در صورت ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای عدم ازکارافتادگی و همچنین ارائه نظریه جدید پزشک معالج (موضوع ماده 70 قانون) و مدارک و مستندات مبنی بر نتیجه اقدامات تشخیصی، درمانی و توان بخشی درخصوص تشدید بیماری یا عارضه جدید ، تقاضای رسیدگی نموده تا موضوع مجدد از سوی کمیسیونهای پزشکی سازمان مورد بررسی قرار گیرد.

    همچنین بیمه شده ای که شرایط معرفی به کمیسیون پزشکی را طبق مفاد بخشنامه مذکور احراز نموده ولی مطابق رای صادره از کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی وی در مقطعی واقع شده است که شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی را احراز نمی نماید، معرفی به کمیسیون پزشکی در صورتی میسر خواهد بود که این شرایط را  احراز نماید  الف – اشتغال و ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای ازکارافتادگی ب– ابتلا به بیماری دیگری غیر از بیماری ها و یا عوارضی که قبلاً بر اساس آن ازکارافتاده کلی شناخته شده است ج ـ ارائه نظریه پزشک معالج (موضوع ماده 70 قانون) و کلیه مدارک و مستندات طبق ضوابط مقرر

شایان ذکر است طبق ماده 93 قانون تامین اجتماعی تغییر میزان از کارافتادگی ناشی از کار قابل تجدیدنظر بوده و به تبع آن مستمری از کارافتادگی ناشی از آن دستخوش تغییر خواهد شد.  طبق بند 2 ماده 93  قانون تامین اجتماعی، درجه ازکارافتادگی جزئی که قبلاً توسط کمیسیون پزشکی تعیین و بر اساس آن مستمری برقرار گردیده، ظرف 5 سال از تاریخ برقراری قابل تجدیدنظر می باشد، همچنین برابر بند 3 ماده مذکور هرگاه میزان از کارافتادگی جزئی افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به از کارافتادگی باشد، میزان مستمری از کارافتادگی جزئی حسب مورد به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل و یا میزان مستمری جزئی افزایش خواهد یافت

  برابر بند 49 بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان معرفی بیمه شده به منظور افزایش درجه ازکارافتادگی جزئی ، منحصراً در صورت تشدید عوارض مرتبط با حادثه امکان پذیر بوده و دارای محدودیت زمانی نمی باشد بنابراین معرفی مستمری بگیران از کارافتاده جزئی به کمیسیون پزشکی جهت ارزیابی تغییر درجه ازکارافتادگی (اعم از کاهش ، افزایش یا زایل شدن) موکول به مراجعه شخص بیمه شده و ارائه درخواست و نظریه پزشک معالج و مدارک و مستندات لازم مطابق با مفاد ماده 70 قانون می باشد

با تصویب قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند (مصوب 17‏‏‏‏‏/7‏‏‏‏‏/1392مجلس شورای اسلامی)، قانونگذار با عنایت به شرط مقرر در ماده 75 قانون تأمین اجتماعی در مواردی که بیمه شده از نظر کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون تأمین اجتماعی از کارافتاده کلی شناخته شده اند اما با توجه به تاریخ از کارافتادگی تعیین شده توسط این کمیسیون، فاقد شرایط لازم (مذکور در ماده 75 قانون) جهت برخورداری از مستمری از کارافتادگی هستند شرایط جدیدی را برای امکان برخورداری از مستمری از کارافتادگی را پیش بینی و تعیین کرده است که بر اساس آن این دسته از افراد از مستمری از کارافتادگی برخوردار شوند.

با عنایت به آنچه بیان شد بعضی از  بیمه شدگان بدلیل عدم آگاهی از مقررات سازمان تامین اجتماعی در حوزه از کارافتادگی و برقراری مستمری ناشی از آن به محض صدور رای قطعی مبنی بر عدم از کارافتادگی ناشی از بیماریهای عادی یا در اعتراض به میزان و درصد از کارفتادگی یا تاریخ تحقق از کارافتادگی، به استناد ماده 10 قانون دیوان عدالت اداری اقدام به طرح شکایت در دیوان می نمایند که در بیشتر موارد بدلیل وجود آراء وحدت رویه در این زمینه، شعب دیوان از ورود به ماهیت دعوی خودداری نموده و حکم به رد شکایت صادر می نماید از جمله این آراء صادره از سوی هیات عمومی دیوان می توان به موارد ذیل اشاره نمود :

1-  رای وحدت رویه شماره 61 مورخ 23‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏/3‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏/77 هیات عمومی دیوان عدالت اداری که به صراحت اشعار میدارد نظر کمیسیون پزشکی در باب بیماری ونوع آن امری است فنی و تخصصی که امعان نظر قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد.  

2-دادنامه شماره 79 مورخ 17‏‏‏‏‏/3‏‏‏‏‏/85 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری که در مقام اصلاح دادنامه شماره 61 فقط کلمه تاریخ را از متن دادنامه 61 حذف نموده است که در نتیجه مستفاد از مفهوم مخالف حکم دادنامه 61، صرفاً امعان نظر قضایی در زمینه تاریخ غیرممکن است. که این امر به هیچ عنوان نافی صلاحیت کمیسیون های پزشکی به عنوان متخصص امر، در تعیین تاریخ ابتلا به بیماری نیست.

3-  رای هیات عمومی اخیر الصدور 793 مورخ 25‏‏‏‏‏‏‏/4‏‏‏‏‏‏‏/98 که تاکید مجدد برحکومت رای هیات عمومی61مورخ23‏‏‏‏‏‏‏/3‏‏‏‏‏‏‏/77گردیده است مبنی براینکه "نظر کمیسیون پزشکی در باب بیماری ونوع آن امری است فنی و تخصصی که امعان نظر قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد" براساس رای 793مورخه25‏‏‏‏‏‏‏/4‏‏‏‏‏‏‏/98 به اختیار سازمان بر تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری صحه گذاشته شده و صرفا تاریخ را قابل امعان نظر قضایی با اختیارات حاصله از ماده 63 قانون تشکیلات آیین دادرسی دیوان عدالت اداری می داند، همانگونه که ملاحظه می گردد در هیچ یک از آرای مذکور صلاحیت کمیسیون پزشکی از باب بیماری، درصد و نوع آن قابل امعان نظر قضائی تشخیص داده نشده است.

در انتها بایسته است به جهت جلوگیری از تضییع حقوق بیمه شدگان و اتلاف وقت آنان و کاهش شکایات مطروحه در مراجع قضایی، سازمان تامین اجتماعی در راستای انجام رسالت خود و با توجه به تعهدات بلند مدت، با اطلاع رسانی قوانین و مقررات خاص در این زمینه، موجبات تحقق هرچه بیشتر عدالت را فراهم نموده و بیمه شدگان سازمان نیز با آگاهی از حقوق خود اقدام نمایند.

من الله توفیق