مشخصات اقامتگاه اظهارکننده: .................با کد ملی ............
مشخصات اقامتگاه مخاطب: .............. با کد ملی .................
موضوع اظهارنامه : رجوع از هبه ۱- سرویس طلا ۲-گوشی آیفن ۱۳پرومکس ۳-آیواچ ۸ پرو۴-ایرپاد ۳ آیفون ۵- وسایل کامل سالن ناخن
مخاطب محترم سرکار خانم .........  با سلام احتراماً در اجرای ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی مطالب ذیل رسماً و قانون به شما ابلاغ می گردد.

احتراماً به استحضار عالی میرساند به موجب عقدنامه شماره ........... مورخ ۲۷ /۱۱/ ۱۴۰۰ تنظیمی در دفتر ازدواج...........در تاریخ۱۴۰۰/۱۱/۲۷ اینجانب و سرکار خانم  به عقد ازدواج دائم یکدیگر در آمدیم و در ایام که روابط خانوادگی میان این جانب و شما دوستانه بوده و هنوز به اختلافات مرتبط با طلاق مطرح نشده بود اینجانب اقدام به خرید و هبه  ۱-یک سرویس طلا به میزان..... گرم ۲-یک عدد گوشی آیفون ۱۳ پرومکس۳- آیواچ۸ پرو۴- ایرپاد۳ آیفون۵- وسایل کامل سالن ناخن  برای حضرت عالی نمودم که همچنان  در ید شما موجود می باشد  علی ایحال با ارسال اظهارنامه حاضر مراتب رجوع از هبه ابلاغ، و شایسته است ظرف مدت ۴۸ ساعت نسبت به استرداد عین موهوبه اقدام فرمایید در غیر اینصورت موضوع  از طریق مراجع قضایی پیگیری می گردد.
 با تشکر