خواهان: .........
خوانده :.........
خواسته :
درخواست صدور اجرائیه نسبت به رای داوربه تاریخ ..............
دلایل و منضمات:
١- تصویر رای داور
٢- تصویر گواهی ابلاغ رای داور
٣- محتویات پرونده به کلاسه ...........شعبه دوم دادگاه حقوقی
ریاست محترم دادگستری شهرستان.........
با عرض سلام و درود، احتراما با تقدیم مدارک و مستندات معروض میدارم
به دلالت تصویر رای داور مورخه .........خوانده محترم  به ١-پرداخت مبلغ دویست میلیون ریال بابت اصل خواسته  ٢- مبلغ ده میلیون ریال حق الزحمه داوری ٣- پرداخت خسارت تاخیر تادیه طبق ماده۵٢٢ قانون آیین دادرسی مدنی از زمان ابلاغ اظهارنامه به شماره ..............مورخه ............. محکوم است که توسط شعبه دوم دادگاه عمومی حقوقی در تاریخ ...............ابلاغ گردید
لذا با توجه به مراتب فوق و انقضای مهلت مقرر قانونی و قطعیت رای درخواست صدور اجرائیه جهت اجرای مفاد رای داور را دارم
با احترام