بسمه تعالی

صورت جلسه سازش پرونده کلاسه ....... مورخه .........

در خصوص پرونده کلاسه ......شعبه سوم بازپرسی دادسرای عمومی و انقلاب ......،با توجه به حصول سازش فی مابین طرفین دعوی (فی ما بین آقایان ........ ،مشتکی عنه اقای .......)طبق شرایط ذیل مراتب رضایت نسبت به پرونده مرقوم اعلام می دارم.
۱- شاکی پرونده فوق در قبال دریافت یک طغری چک به شماره .............عهده بانک ...... ،و تحویل آن به آقای ...... به شماره ملی .......... مراتب رضایت قطعی و منجز خود را نسبت به پرونده معنونه اعلام می دارم.

۲-آقای..... نیز یک طغری چک به شماره .......را در جلسه مورخه ............به آقای  ........ (مشتکی عنه )تحویل و هرگونه ادعای بعدی نسبت به چک مرقوم را از خود سلب و اسقاط نموده است .

امضای صحابه پرونده