موضوع شکایت : 1 . مزاحمت . 2 . ضرب و جرح عمدی با چاقو . 3 . توهین . 4. فحاشی و استعمال الفاظ رکیک. 5 . قدرت نمایی با چاقو

دلایل و منضمات : 1 . رونوشت صورتجلسه کلانتری مربوط 2 . رونوشت شناسنامه و کارت ملی . 3 . عنداللزوم شهادت شهود و تحقیق محلی . 4 . خلاصه پرونده پزشکی بیمارستان . 5 . رونوشت نظر پزشکی قانونی . 6 . شماره پلاک خودروی ضاربین

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب تهران

سلام علیکم

احتراما اینجانب ................... فرزند ................. به شماره ملی .................. در خصوص مشتکی عنهم و شکایت مذکور در ستون های فوق مواردی را جهت شفاف شدن موضوع نزد مقام محترم قضایی به استحضار میرسانم :

1 . اینجانب با مشخصات فوق در تاریخ .............. راس ساعت ............. قصد خروج از منزل  را داشتم که متوجه شدم آقایی حدودا ........... ساله با خودروی .................. به رنگ .................... به شماره پلاک ............................... دقیقا در مقابل پارکینگ ساختمان محل سکونت اینجانب توقف نموده و قصد پارک کردن خودروی خود را دارد و لذا با توجه به متون قانونی که این نوع رفتار را رسما مزاحمت و ممانعت از حق قلمداد مینماید یک تذکر ساده و محترمانه به راننده متخلف داده و خواستار جا به جایی خودرو شدم که متاسفانه راننده خاطی بدون توجه به لفظ محترمانه اینجانب بنده را مورد توهین قرار دادند و زمانی که مجددا درخواست نمودم تا محل توقف خودرو را تغییر دهند با استعمال الفاظ بسیار رکیک و ناپسند به اینجانب حمله ور شده و با در دست داشتن یک چاقو ضربه سختی را به پای چپ بنده وارد کرده و متعاقب آن پای بنده دچار خونریزی شدید شد – ناهنجاری و بزهکاری متهم به این جا ختم نشده و ایشان موضوع را به 3 نفر از دوستان خود نیز اطلاع داده و آن ها هم در محل حاضر شده و به صورت دسته جمعی اینجانب را مورد ضرب و شتم و درگیری و توهین و فحاشی قرار دادند تا جایی که موضوع منتج به تجمع مردم و اهالی محل گردید . موضوع بلافاصله توسط حاضرین به پلیس 110 اطلاع داده شد و ضاربین به محض اطلاع از تماس با پلیس 110 از محل متواری شدند . مامورین محترم کلانتری مربوطه بلافاصله در محل حاضر و موضوع را بررسی و پس از احراز وقوع جرم موضوع را صورتجلسه نمودند و اینجانب نیز بلافاصله به نزدیک ترین بیمارستان و متعاقب آن پزشکی قانونی برای درمان و تشخیص میزان آسیب وارده مراجعه نمودم . لذا با توجه به مواد 608 و 614 و 617 و 618 و 669 و 697 کتاب پنجم قانون مجازات اسلامی و مواد 450 و 452 و 462 و 492 و 541 و سایر قوانین کتاب چهارم ( دیات ) قانون مجازات اسلامی و قانون مسئولیت مدنی و مدارک و شواهد موجود از بزه ارتکابی توسط مشتکی عنهم صدور قرار جلب به دادرسی مستند به ماده 265 قانون آیین دادرسی کیفری و محکومت مشتکی عنهم و جبران کلیه خسارات از آن مقام عالی قدر و قانونمدار مورد استدعاست .

                                                                               با تقدیم ادب و احترام مجدد

                                                                                           نام شاکی