شرح دادخواست: 
ریاست محترم شعبه 
احتراما سلام علیکم، 
خاطر عالی را مستحضر میدارد که، 
اینجانب ....... فرزند....... بابت پرداخت بدهی خویش، یک فقره سفته به شماره...... به مبلغ .......... ریال معادل...... تومان مورخ....... به خوانده محترم تحویل نمودم. 
متعاقب آن وفق پرونده شماره کلاسه........ در شعبه.... دادگاه...... خوانده علیه اینجانب اقامه دعوی نمودند و مطابق اجراییه شماره........، 
اینجانب موظف به پرداخت کل مبلغ سفته در حق خوانده محترم شدم که به استناد مدارکی که به ضمیمه به حضورتان ارسال گردید، در مورخه......... مبلغ..... ریال معادل......تومان به شماره حساب ....... اعلامی از سوی شعبه..... اجرای احکام ، مبلغ سفته فوق الذکر را تمام و کمال به حساب صندوق دادگستری واریز کردم و به تایید اجرای احکام محترم، خوانده نسبت به دریافت مبلغ فوق اقدام نموده است. 
اما متاسفانه علیرغم ایفای تعهد و وظیفه قانونی از سوی اینجانب و نیز تقاضای های مکرر بنده مبنی بر استرداد لاشه سفته و با عنایت به اظهارنامه شماره...... که اینجانب با حسن نیت به حضور خوانده ارسال نمودم، و نیز ابلاغیه ای که از سوی شعبه .... اجرای احکام شماره...... به جهت استرداد لاشه سفته به حضور خوانده محترم ارسال گردیده است، 
تاکنون از استرداد لاشه سفته مذکور امتناع ورزیده اند. 
فلذا با توجه به جمیع موارد فوق الذکر و مستندا به مواد ۵۱۵ و ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم به شرح ستون خواسته مورد استدعاست. 
با تجدید مراتب احترام 
نام و نام خانوادگی 
تاریخ امضا