بسمه تعالی 
اظهارنامه جهت ملاقات طفل 
مشخصات اظهارکننده: در این بخش مشخصات جد پدری به همراه نشانی درج کنید 
مشخصات مخاطب: در این قسمت مشخصات کامل مادر به همراه نشانی وی را درج کنید 
موضوع اظهارنامه: 
تقاضای ملاقات با طفل 
شرح اظهارنامه: 
مخاطب محترم، 
احترام سلام علیکم، 
وفق ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی، متن ذیل رسما و قانونا به شما ابلاغ میشود. 
همانطور که مستحضرید اینجانب ........ فرزند......... 
پدربزرگ و ولی قهری و قانونی فرزند شما........ فرزند......... هستم. 
با عنایت به اینکه فرزندم آقای.......  مدت...... ماه است که فوت نموده اند و در طی این مدت علیرغم تمام تقاضاهای مکرر اینجانب مانع دیدار من و خانواده ام با تنها یادگار فرزندمان شده اید. لذا اینجانب به عنوان جد پدری که قانونا ولی قهری طفل محسوب میشم، و از آنجا که 
اقتضای عمل به تکلیف شرعی و قانونی و اخلاقی ولی قهری ایجاب می کند طفل را ملاقات کند
و همچنین مستندا به مواد ۱۱۸۰ و ۱۱۸۱ قانون مدنی، 
 با ارسال این اظهارنامه از شما تقاضا دارم، 
 نهایتا ظرف .. روز از تاریخ این اظهارنامه نسبت به تعیین و اعلام زمان و مکان مناسب جهت ملاقات طفل با اینجانب و خوانده ام اقدام نمایید و مراتب را به اطلاع اینجانب برسانید. 
بدیهی است که در صورت عدم همکاری و دریافت پاسخ مشخص از سوی جنابعالی، جهت احقاق حقوق قانونی خویش از طریق طرح دعوی در محاکم ذی صلاح قضایی اقدام خواهم نمود. 
شایان ذکر است که کلیه عواقب قانونی این استنکاف از سوی جنابعالی متوجه خودتان خواهد بود. 
باتشکر 
نام و نام خانوادگی 
تاریخ امضا