در تاریخ ......................  صورتجلسه ای به شرح ذیل بین آقای ............  به شماره ملی .................... فرزند ................... ساکن .................................................................... و خانم ............... به شماره ملی ........................ فرزند .................. ساکن .................................................... تنظیم و امضاء گردید .

 در تاریخ .................. بنا به تقاضای آقای ........... با مشخصات فوق یک دستگاه موبایل به مدل .................. و یک ساعت مچی به مدل .............. توسط خانم .............. صرفا به عنوان عاریه و امانت و جهت رفع و رجوع امور شخصی داده شد و مقرر گردید هر زمان که مالک آن ها را مطالبه کرد آقای .......... آن ها را مسترد نماید . منتهی بنا به هر دلیلی علی رغم درخواست های متعدد امانت گیرنده تا کنون اقدام به استرداد اقلام فوق نکرده بودند تا اینکه مالک شکایت حقوقی در این زمینه ثبت نمودند . اینک به موجب این صورتجلسه در تاریخ ................ و در آدرس .............................................. نزد شاهد آقای / خانم ...................... اقلام ذکر شده تحویل خانم ............. به عنوان مالک گردید و ایشان نیز متعهد شدند تا شکایت خود را در این زمینه مسترد و پس بگیرند . ضمنا در خصوص بدهی آقای .............. با مشخصات فوق به خانم ....... ...... به مبلغ ................. ریال به حروف .................... مدیون ( آقای ...... ) متعهد گردیدند تا حداکثر ظرف 4 روز نسبت به استرداد کامل این مبلغ اقدام نمایند .

امضاء آقای ............ :                                                         امضاء خانم ............ :

امضاء شاهد :