بدین وسیله از کلیه کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ............................ فرزند ................... به شماره ملی ............................. ساکن ........................................................................................ به عنوان راننده خودروی .......................... به شماره پلاک .................. در تاریخ ..................... راس ساعت .................. هنگام پارک نمودن خودرو با عابر پیاده جناب آقای ...................... فرزند ................... به شماره ملی ................................... در آدرس ........................................................................................ تصادف نمودم و در محل تصادف مانده و موضوع را به اورژانس اطلاع دادم و سرپرست اورژانس نیز با حضور در محل حادثه ورود هرگونه آسیب جدی را به مصدوم رد و فقط کمی ضرب دیدگی جزیی را تایید نمود  و سلامت کلی وی را تایید کردند و همینطور شخص مصدوم و برادر وی آقای ...........................  ضمن اعلام رضایت قطعی خود صرفا تقاضا نمودند که آن ها را تا درب منزلشان برسانم که این امر نیز انجام شد – خواهشمند است با تکمیل فرم ذیل مراتب فوق را گواهی نمایند .

گواه اول :

اینجانب ........................ فرزند ....................... به شماره شناسنامه ................. صادره از ........................ ساکن ....................................................................................... در تاریخ ...................... راس ساعت .................. در آدرس ......................................................................................... حضور داشته و نحوه وقوع تصادف و اقدامات و اتفاقات متعاقب آن را به شرح مذکور در ستون فوق و به صورت کامل نظاره گر بوده و حضور کادر درمانی اورژانس و اعلام فقدان ورود هرگونه آسیب جدی از جانب سرپرست اورژانس و صرفا کمی ضرب دیدگی جزیی و همینطور اعلام رضایت شخص مصدوم و برادر وی را نسبت به طرح هرگونه ادعا یا شکایت و همینطور تقاضا برای رساندن آن ها تا درب منزل را شاهد بودم . لذا با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم .

                                                                                               امضا گواه اول :

گواه دوم : 

اینجانب ........................ فرزند ....................... به شماره شناسنامه ................. صادره از ........................ ساکن ....................................................................................... در تاریخ ...................... راس ساعت .................. در آدرس ......................................................................................... حضور داشته و نحوه وقوع تصادف و اقدامات و اتفاقات متعاقب آن را به شرح مذکور در ستون فوق و به صورت کامل نظاره گر بوده و حضور کادر درمانی اورژانس و اعلام فقدان ورود هرگونه آسیب جدی از جانب سرپرست اورژانس و صرفا کمی ضرب دیدگی جزیی و همینطور اعلام رضایت شخص مصدوم و برادر وی را نسبت به طرح هرگونه ادعا یا شکایت و همینطور تقاضا برای رساندن آن ها تا درب منزل را شاهد بودم . لذا با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم .

                                                                                                 امضا گواه دوم :