خواهان: 
خوانده: 
تعیین خواسته: تقاضای صدور حکم رشد خواهان
دلایل و منضمات:
۱_فتوکپی مصدق شناسنامه
۲_فتوکپی مصدق کارت ملی
شرح دادخواست:
ریاست محترم دادگاه.....
احتراما 
سلام علیکم
خاطر عالی را مستحضر میدارد که:
اینجانب.....فرزند.... به شماره شناسنامه... و شماره ملی..... در تاریخ..... متولد شده ام.
باتوجه به اینکه سن اینجانب در حال حاضر بیش از ۱۵ سال قمری میباشد و طبق تبصره یک از ماده ۱۲۱۰ قانون مدنی بالغ شرعی و قانونی محسوب می‌گردم، همچنین با عنایت به رشد و کمال جسمی و روحی و دماغی،
 قادر به اداره ی اموال و تصدی امور و تشخیص مصلحت خود در تمامی زمینه های مالی و غیر مالی هستم. 
فلذا صدور حکم رشد از محضر ریاست محترم دادگاه مورد استدعاست.
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی
امضا
تاریخ