بدین وسیله از کلیه کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ......................... فرزند ............... به شماره ملی ...................... در تاریخ ................... به موجب سند ازدواج شماره ........... در دفترخانه ............... با سرکار خانم .................. فرزند ................. به شماره ملی .......................... عقد نکاح دایم منعقد نموده و زوجه بدون دلیل موجه و قانونی و بدون رضایت اینجانب منزل مشترک را ترک نموده و علی رغم درخواست های متعدد حاضر به بازگشت به زندگی مشترک نمیباشد – خواهشمند است با تکمیل فرم ذیل مراتب فوق را گواهی نمایند .

گواه اول :

اینجانب .......................... فرزند ........................ به شماره ملی ......................... صادره از .............. ساکن .................................................................. به مدت ........... ماه / سال است که آقای ................. را از طریق ................... میشناسم و از ازدواج دایم و شرعی و قانونی و با خانم .................... آگاهی کامل داشته و نیز از ترک منزل مشترک توسط زوجه و درخواست های متعدد زوج برای بازگشت به زندگی مشترک و عدم توجه زوجه مطلع میباشم . لذا با در نظر گرفتن خداوند متعال و التزام به راستگویی مراتب فوق را گواهی نموده و در صورت مصلحت مقام قضایی آماده حضور در محاکم و ادای شهادت میباشم .

                                                                                                امضاء گواه اول :