بدین وسیله از کلیه کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ........................... فرزند ...................... به شماره شناسنامه ............................ صادره از ............... شماره ملی ................................ با شغل .............................. به نشانی ............................................................................................................ که وسیله امرار معاش من .......................... میباشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی به مبلغ ................................ ریال نمیباشم . لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند .

گواه اول :

اینجانب ............................... فرزند ............................. به شماره شناسنامه ....................... صادره از ......................... به شماره ملی ............................. به نشانی .................................................................................................... که از طریق ..................... و با توجه به اینکه به مدت .................. ماه / سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد وی که به مبلغ ....................... ریال است اطلاع کافی دارم . همچنین خواهان اعسار افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن هزینه دادرسی مذکور به میزان ............................... ریال را بپردازد . با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم .

                                                                                                  امضاء گواه اول