بدین وسیله از کلیه کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ............................. فرزند ..................... به شماره ملی ................................. ساکن : ............................................................. از تاریخ .................. تا تاریخ ........................... در شرکت ...........................  نزد آقای ........................ مشغول به شغل ....................... بوده ام و مبلغ .......................... نزد ایشان امانت داشته ام و زمانی که در تاریخ ...................... در  قرعه کشی خودرو شرکت ............ به نام پدر همسرم  آقای ................................. به شماره ملی ............................. شرکت کردم و قرعه به نام ایشان درآمد کلیه مبالغ مورد مطالبه شرکت خودرو سازی برای تحویل خودروی پراید وانت نوک مدادی به پلاک .....................  با درخواست بنده از محل مطالبات اینجانب در شرکت ............... توسط کارفرما آقای .................... پرداخت شد و طبق توافقات فی مابین بنده و پدر همسرم آقای ................... مقرر گردیده بود که بعد از تحویل ایشان خودرو را به بنده مسترد نمایند و بعد از تحویل خودرو از این امر سر باز زدند و خلف وعده کردند – خواهشمند است با تکمیل فرم ذیل موارد فوق را گواهی نمایند .

گواه اول :

اینجانب .......................... فرزند ................. به شماره ملی ................... صادره از ................... ساکن : .............................................................................. که از طریق همکار بودن و دوستی به مدت 10سال است آقای ...................... را میشناسم از توافقات ایشان و پدر همسرشان آقای ............................ به شماره ملی ......................... مبنی بر ثبت نام خودرو به نام آقای ......................... کاملا در جریان بوده و شاهد ماجرا و توافقات هستم و همینطور شاهد واریز تمامی مبلغ مورد مطالبه شرکت خودرو سازی از محل مطالبات آقای .....................از کارفرمای خود آقای .............................. هستم . طبق توافقات آقای ...............و پدر همسرشان آقای ................................ مقرر بود بعد از تحویل خودرو به دلیل اینکه روند ثبت نام و واریز وجه را آقای ..................... انجام داده است خودرو به ایشان مسترد شود که آقای ........................ بعد از تحویل خودرو از این امر سر باز زدند و خلف وعده نمودند . با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال موارد فوق را گواهی مینمایم و برای ادای شهادت حضوری نیز اعلام آمادگی مینمایم .

                                                                                امضا گواه اول :