اظهارنامه ایفای تعهد
مشخصات اظهارکننده: مشخصات خودتان
مشخصات مخاطب: مشخصات مخاطبتان
شرح اظهارنامه
بسمه‌تعالی
 مخاطب محترم
 احتراماً سلام‌علیکم
 مطابق ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی متن زیر به‌طور رسمی و قانونی به شما ابلاغ می‌شود.
 با توجه به توافقات حاصله مابین اینجانب و جنابعالی و نیز شهادت شهود، 
 مورخ ..... مبنی‌بر ساخت و تحویل  .........با مشخصات فنی..........................،
 شما متعهد شده‌اید که در ازای دریافت مبلغ......... ریال نهایتاً تا تاریخ ............ به تعهد خویش عمل نموده و اجناس سفارشی را وفق توافقات حاصله به اینجانب تحویل نمایید.
 ازآنجاکه بنده با حسن‌نیت وفق توافقات، به تعهد خویش به‌طور کامل عمل نموده‌انم و تاکنون حدود.....ریال از کل مبلغ توافقی را به شما پرداخت نموده ام ، ولی جنابعالی اقدامی درجهت تحویل اجناس سفارشی صورت نداده‌اید و همین امر اینجانب برای ایفای تعهدات خویش نسبت به اشخاص ثالث با مشکل روبرو کرده است.
 فلذا از شما تقاضا می‌شود نهایتاً ظرف ۷۲ ساعت از تاریخ این اظهارنامه به تعهد خویش عمل نموده و کل اجناس سفارشی با مشخصات مذکور را، به اینجانب
 تحویل نمایید. درغیراین‌صورت الزام به ایفای تعهد به انضمام کلیه خسارات قانونی از مراجع ذی صلاح قضایی و غیر قضایی مطالبه خواهد شد.
 با تشکر 
نام و نام خانوادگی
 امضا