مخاطب گرامی سرکار خانم .................. به شماره ملی  .........................  مراتب ذیل مستند به ماده 156 قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی به شما اعلام و ابلاغ میگردد .

ذکر برخی نکات را به شما لازم و ضروری میدانم :

1 . همانطور که مستحضرید اینجانب .............................. به شماره ملی ...........................  در تاریخ ......................... به موجب سند ازدواج شماره .............. تنظیمی در دفتر ازدواج شماره............... با رعایت قوانین مربوطه با شما عقد نکاح دایم منعقد نمودم .

2 . متاسفانه در تاریخ  ..................   شما بدون عذر موجه و قانونی و بدون رضایت اینجانب زندگی مشترک را ترک نموده اید و علی رغم درخواست های متعدد و مکرر اینجانب و سایر بزرگان و خانواده ها تا کنون حاضر به بازگشت به زندگی مشترک نشده اید و در طی این مدت اظهار نظر های ضد و نقیض زیادی داشته اید . گاه تقاضای طلاق توافقی نموده و گاه از این امر منصرف شده و تقاضای مهریه کرده و در آخرین اظهار نظر نیز یکی از اقوام نزدیک شما به نمایندگی از شما بیان داشتند که در قبال دریافت بخش اعظمی از مهریه حاضر به طلاق هستید .

4 . صرف نظر از اظهارات شما و اقوام محترمتان – اینجانب به دلیل علاقه به زندگی مشترک تمایلی برای جدایی نداشته و با توجه به مواد 1102 و 1105 قانون مدنی که زمان برقراری حقوق و تکالیف زوجین را از لحظه انعقاد عقد تعریف نموده و ریاست خانواده را نیز از خصایص شوهر میداند لذا  به موجب این اظهارنامه به صورت رسمی از شما تقاضا میکنم طرف 24 ساعت از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه به منزل مشترک بازگردید . بدیهی است در صورت عدم بازگشت مستند به ماده 1108 قانون مدنی ناشزه محسوب و مستحق نفقه نخواهید بود و اقدامات قضایی لازم نیز در این خصوص علیه شما به عمل خواهد آمد .