به نام خدا
اظهارنامه الزام به تمکین:
مشخصات اظهارکننده:
مشخصات مخاطب:
موضوع اظهارنامه: تقاضای بازگشت به منزل و تمکین زوجه
شرح اظهارنامه:
مخاطب محترم 
احتراما سلام علیکم
وفق ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی متن زیر رسما و قانونا به شما ابلاغ میشود.
همانطور که مستحضرید مطالبق سند نکاحیه شماره..... تنظیمی در تاریخ..... شما همسر رسمی و قانونی بنده میباشید.
با عنایت به اینکه  منزل و زندگی مشترک را بدون هیچ عذر و بهانه ای ترک‌نموده و علیرغم درخواستهای اینجانب برای بازگشت و ادامه زندگی، تاکنون به منزل مراجعت نکرده و حاضر به ایفای وظایف زناشویی خویش اعم از تمکین عام و خاص نشده اید. 
متاسفانه صدمات روحی جبران ناپذیری که این  اختلاف و جدایی به طفل شیرخوارمان وارد خواهد کرد نیز نتوانسته شما را برای ادامه زندگی ترغیب کند.
فلذا از شما تقاضا میشود نهایتا ظرف مدت ۷ روز از تاریخ این اظهارنامه، نسبت به بازگشت به منزل مشترک و تمکین اقدام نمایید.
در غیر اینصورت جهت دریافت گواهی نشوز و نیز  
(وفق ماده ۱۱۰۸ قانون مدنی) عدم استحقاق شما برای دریافت نفقه و سایر ضمانت اجراهای مقرر در قانون، 
از طریق مراجع صالح قضایی اقدام خواهم نمود.
با تشکر
نام و نام خانوادگی
تاریخ امضا