بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم : 1400/06/09
کدرهگیری 
پیوست: 2 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي احمد   علی   استان البرز - شهرستان كرج 
مشتكي عنه شخص ناشناس --- آزاد مجهول المکان
موضوع شكايت ايراد صدمه بدني غير عمدي بر اثر تصادف رانندگي تاریخ وقوع جرم : 1400/06/07محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 17 مهرويلا
دلایل و منضمات 1- ساير دلايل و مستندات : بازبيني فيلم دوربين
2- شهادت شهود و مطلعين : -
3- گزارش كلانتري به شماره 0529019 مورخ
4- برگ درخواست مشاوره پزشكي به شماره 0004712010645 مورخ
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
با سلام و تحيات وافر، احتراما به استحضار عالي مي رساند: اينجانب در حال عبور از خيابان بودم كه يك دستگاه خودروي سواري جك شاسي بلند سفيد رنگ به شماره انتظامي ايران 68- 11 با بنده برخودرو نمودند و آسيب وارد كردند و سپس از صحنه متواري شدند. لازم به توشيح است علاوه براينكه نامبرده به اينجانب اسيب وارد نموده است گوشي همراهم نيز در اين تصادف دچار آسيب و خسارت شده است .
لذا بدينوسيله ، اعلام شكايت نموده ، و تقاضاي تعقيب و مجازات نامبرده و مطالبه ديه مورد استدعاست .
با تشكر و تجديد احترام
 
 
 
 
بسمه تعالی
جناب آقای/سرکار خانم . . . . . . دادیار/بازپرس محترم شعبه . . . . . دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه 3 شهيد بهشتي كرج رسیدگی و اظهارنظر فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء