بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي سحر     خانه‌دار استان البرز - شهرستان كر
مشتكي عنه هادی     آزاد استان البرز - شهرستان كرج -
موضوع شكايت ضرب و جرح عمدي تاریخ وقوع جرم : 1400/05/23محل وقوع جرم : 46 دهقان ويلا
قدرت نمايي با چاقو تاریخ وقوع جرم : 1400/05/23محل وقوع جرم : 46 دهقان ويلا
تهديد تاریخ وقوع جرم : 1400/05/23محل وقوع جرم : 46 دهقان ويلا
توهين به اشخاص عادي تاریخ وقوع جرم : 1400/05/23محل وقوع جرم : 46 دهقان ويلا
ورود به مسكن يا منزل ديگري به عنف و تهديد تاریخ وقوع جرم : 1400/05/23محل وقوع جرم : 46 دهقان ويلا
دلایل و منضمات 1- تحقيقات محلي
2- شهادت شهود و مطلعين : -
3- گزارش 110 به شماره 1684545 مورخ 1400/05/24
يأست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان
با سلام و تحيات وافر
احتراما به استحضار عالي مي رساند طي مشاجره اي كه با متشاكي رخ داد وي به عنف وارد منزل بنده واقع در كرج  شده و بنده را مورد ضرب و جرح قرار داده است كه در اين حادثه زير چشم ، شكستگي دندان ،ناحيه سر آسيب ديده ام و همچنين با استفاده از چاقو اقدام به قدرت نمايي و تهديد اينجانب كرده است و همچنين با استعمال الفاظ ركيك به بنده فحاشي و توهين كرده است . تا بدينوسيله ، اعلام شكايت نموده ، و تقاضاي تعقيب و مجازات نامبرده مورد استدعاست .
با تشكر و تجديد احترام