بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي رقيه     خانه‌دار استان البرز - شهرستان كرج 
مشتكي عنه علي     بازنشسته استان البرز - شهرستان كرج 
موضوع شكايت توهين به اشخاص عادي تاریخ وقوع جرم : 1400/04/21محل وقوع جرم : 14 رسالت
ضرب و جرح عمدي تاریخ وقوع جرم : 1400/04/21محل وقوع جرم : 14رسالت
دلایل و منضمات 1- شهادت شهود و مطلعين : شهود در دادسرا حاضر مي شوند
2- گزارش كلانتري به شماره - مورخ 1400/04/21
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
سلام و تحيات وافر ، احتراما به استحضار عالي مي رساند؛ و شكايت اينجانب از فرزند همسر خود  و مراجعه در معيت نيروي انتظامي جهت ابلاغ احظاريه به ي كرج حصار  مراجعه كه در آنجا همسر اينجانب به سمت بنده حمله ور شده در حضور مامور نيروي انتظامي و اهالي با بكار بردن الفاظ ركيك ضمن توهين و فحاشي و به ضرب و جرح عمدي اينجانب و همچنين تخريب و شكستن گوشي تلفن همراه بنده نموده است . بدينوسيله ، اعلام شكايت نموده ، و تقاضاي تعقيب و مجازات نامبرده و همچنين معرفي به پزشكي قانوني مورد
استدعاست .
و
با تشكر و تجديد احترام