بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي يوسف     راننده استان البرز - شهرستان كرج 
متهم شرکت بیمه ما  تهران ونك خ ونك پ 9 بيمه ما
موضوع شكايت ايراد صدمه بدني غيرعمدي (غير از حوادث كار و رانندگي) تاریخ وقوع جرم : 1400/03/09محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 14 رسالت
دلایل و منضمات  
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
| با سلام و تحيات وافر، احتراما به استحضار عالي مي رساند؛
اينجانب مالك خودرو وانت پيكان به شماره پلاك ايران 38 -  ي 15 در تاريخ 1400/3/9 مقارن با ساعت حدودا 3 صبح در محدوده كرج ميدان طالقاني كه خودرو بنده پنجر شده و در حال تعويض لاستيكجك خودرو در رفته و ديسك چپ خودرو بر روي پاي اينجانب افتاده و منجر به قطع انگشت شصت و يك بند از انگشت ديگر شده است. على هذا اينجانب به منظور استفاده از بيمه شخص ثالث بيمه حوادث راننده ضمن اعلام شكايت نموده ، و تقاضاي رسيدگي و مطالبه ديه مورد استدعاست .
با تشكر و تجديد احترام