بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
پیوست: ندارد
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي نرگس     خانه‌دار استان البرز - شهرستان كرج -
مشتكي عنه سميرا   --- پزشك استان البرز - شهرستان كرج -
موضوع شكايت قصور پزشكي تاریخ وقوع جرم : 1399/06/17محل وقوع جرم : كرج حوزه كلانتري 13 باهنر
دلایل و منضمات  
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
با سلام و تحيات وافر ، احتراما به استحضار عالي مي رساند؟ در مورخ 1399/06/17 جهت دريافت خدمات چشم پزشكي به بيمارستان چشم پزشكي نور كرج مراجعه نمودم كه عمل جراحي توسط پزشك جراح مجموعه انجام پذيرفت كه به علت عدم رعايت نظامات ايمني و قصور در عمل باعث بروز مشكلات بيشتر و درد و ورم بيشتر صورت گرديد . | لذا بدينوسيله ، ضمن اعلام شكايت ، تقاضاي تعقيب و مجازات نامبرده را دارم .
با تشكر و تجديد احترام