بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم 
کدرهگیری :
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي سميه     آزاد استان البرز - شهرستان كرج -
مشتكي عنه شخص   --- آزاد مجهول المکان
موضوع شكايت دسترسي غيرمجاز به داده ها و سيستم هاي رايانه اي يا مخابراتي تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : حوزه كلانتري13 باهنر
تحصيل مال از طريق نامشروع يا سوء استفاده و تقلب از امتيازات تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : حوزه كلانتري13 باهنر
تحصيل مال يا وجه يا منفعت و يا امتياز مالي از طريق استفاده غيرمجاز از سيستم رايانه اي تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : حوزه كلانتري13 باهنر
دلایل و منضمات 1- ليست اموال سرقت شده به شماره - مورخ
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب كرج
با سلام و دعاي خير
احتراماً به استحضار عالي ميرساند كه از عابر بانك اينجانب اموال ، از اينجانب به سرقت رفته است و مبلغي از آن كسر شده است كه مشخصات اموال مسروقه طبق ليست به پيوست تقديم مي گردد .
لذا با تقديم اين شكوائيه تقاضاي تعقيب كيفري براي سارق يا سارقين را دارم .
قبلاً از لطف حضرتعالي و ديگر همكاران قضائي و كليه مراجع انتظامي تشكر بعمل مي آيد .
با تجديد احترام
توضيحات كامل را حضورا به استحضار ميرسانم.
 
 
 
بسمه تعالی
جناب آقای/سرکار خانم . . . . . . دادیار/بازپرس محترم شعبه . . . . . دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه 3 شهيد بهشتي كرج رسیدگی و اظهارنظر فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء