بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي سيده محدثه     خانه‌دار استان البرز - شهرستان كرج -
مشتكي عنه سيد حسين   --- آزاد استان البرز - شهرستان كرج -
موضوع شكايت توهين به اشخاص عادي تاریخ وقوع جرم : 1400/02/23محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 30 اسلام آباد
تهديد تاریخ وقوع جرم : 1400/02/23محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 30 اسلام آباد
دلایل و منضمات 1- شهادت شهود و مطلعين : شهود در دادسرا حاضر مي شوند
2- گزارش110 به شماره - مورخ
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
دلايل و
با سلام و تحيات وافر ، احتراما به استحضار مي رساند ؛ مشتكي عنه كه برادر اينجانب مي باشد به مدت قريب به يكسال است كه براي اينجانب ايجاد مزاحمت و سلب آسايش نموده است و در مورخ 1400/02/23 به منزل اينجانب آمده با ايجاد هياهو اقدام به توهين و فحاشي نسبت به بنده و همچنين تهديدات نفساني و شرافتي نموده است و موجبات سلب آسايش بنده را فراهم نموده است . و همچنين نامبرده در منزل اينجانب اقدام به خود زني نموده است و به سر خود به وسيله شيشه جراحت وارد نموده است . لذا بدينوسيله اعلام جرم نموده و تقاضاي تعقيب و مجازات مرتكب مورد استدعا ميباشد.
با تشكر و تجديد احترام