بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
پیوست: ندارد
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي احمد     آزاد استان البرز - شهرستان كرج 
مشتكي عنه علی      --- آزاد استان البرز - شهرستان كرج - كرج - 
  زهرا   --- آزاد مجهول المکان
موضوع شكايت توهين به اشخاص عادي تاریخ وقوع جرم : 1399/12/01محل وقوع جرم : كرج حوزه كلانتري 34 گرمدره
تهديد با اسلحه تاریخ وقوع جرم : 1399/12/01محل وقوع جرم : كرج حوزه كلانتري 34 گرمدره
دلایل و منضمات 1- شهادت شهود و مطلعين : شهود در دادسرا حاضر مي شوند
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
با سلام و تحيات وافر
احتراما به استحضار مي رساند ؛ اينجانب در تاريخ 99/12/01 كه در منزل پدربزرگ خود مهمان بودم ، مشتكي عنه رديف اول به همراه همسر خود ) نيز در آنجا حضور يافته و با تهديدات نفساني و شرافتي و تهديد به قتل با اسلحه اقدام به توهين و فحاشي و كلمات بسيار ركيك و ناموسي نسبت به بنده نموده و با شماره تلفن خود  به طور مكرر اقدام به مزاحمت تلفني مي نمايد و موجب سلب آسايش بنده را فراهم نموده است . لذا بدينوسيله اعلام جرم نموده و تقاضاي تعقيب و مجازات مرتكب مورد استدعا ميباشد.
با تشكر و تجديد احترام