بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم : 
کدرهگیری : 
پیوست: ندارد
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي عباس   مهرعلي آزاد استان البرز - شهرستان كرج - محمدشهر -
مشتكي عنه وحيد   حسين آزاد استان البرز - شهرستان كرج - محمدشهر -
موضوع شكايت ايراد صدمه بدني غير عمدي بر اثر تصادف رانندگي تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : 11 مركزي
دلایل و منضمات 1- تحقيقات محلي
2- شهادت شهود و مطلعين : -
3- ساير دلايل و مستندات : نامه پزشكي قانوني
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان كرج
با سلام و تحيات وافر ، احتراما به استحضار مي رساند ؛ بنده در خودرو متشاكي (پرايد) به عنوان مسافر بوده ام كه ايشان به دليل بي احتياطي منجر به تصادف شده و در اين حادثه بنده پا و لگن و از ناحيه صورت دچار آسيب ديدگي شده ام و در اين زمينه نامه پزشكي قانوني موجود مي باشد . لذا بدينوسيله اعلام جرم نموده و تقاضاي تعقيب و مجازات مرتكب مورد استدعا ميباشد.
با تشكر و تجديد احترام
 
 
بسمه تعالی
جناب آقای/سرکار خانم . . . . . . دادیار/بازپرس محترم شعبه . . . . . دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه 2 فجر كرج (ويژه نيابت) رسیدگی و اظهارنظر فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء