بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :

قوه قضائیه
شكواييه

تاریخ تقدیم :
کدرهگیری : 
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي نیلوفر     خانه‌دار استان البرز - شهرستان كرج - 
مشتكي عنه شهاب     كارگر استان البرز - شهرستان كرج 
موضوع شكايت ضرب و جرح عمدي تاریخ وقوع جرم : 1400/01/27محل وقوع جرم : كرج حوزه كلانتري 40 كلاك
توهين به اشخاص عادي تاریخ وقوع جرم : 1400/01/27محل وقوع جرم : كرج حوزه كلانتري 40 كلاك
تهديد تاریخ وقوع جرم : 1400/01/72محل وقوع جرم : كرج حوزه كلانتري 40 كلاك
دلایل و منضمات 1- درخواست جلب نظر پزشکي قانوني
2- شهادت شهود و مطلعين : شهود در دادسرا حاضر مي شوند
3- گزارش كلانتري به شماره - مورخ 1400/01/27
رياست محترم دادسراي عمومي وانقلاب كرج
باسلام و تحيات وافر
احتراما به استحضار عالي مي رساند مشتكي عنه كه همسر قانوني و شرعي اينجانب مي باشد بدليل اعتياد به مواد مخدر دچار سوء رفتار بوده در مورخ 1400/01/27 در حاليكه در منزل مشتركمان حضور داشتيم كه بدون دليل شروع به مشاجره نموده و در ادامه با ايراد الفاظ ناشايست و ركيك داشته و نيز ضرب و جرح عمدي داشته است كه موجب جراحت شده است و در ادامه با تهديدات نفساني و شرافتي موجبات خوف ضرر جاني بيشتر را فراهم آورده و بنده در منزل مشترك امنيت جاني ندارم . لذا بدينوسيله اعلام شكايت نموده و تقاضاي تعقيب و مجازات ايشان مورد استدعاست.
با تشكر و تجديد احترام


با تشكر و
تجديد احترام