بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم : 1400/01/26
کدرهگیری : 
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي كمال   سمين آزاد استان البرز - شهرستان كرج 
مشتكي عنه شخص ناشناس --- آزاد مجهول المکان
موضوع شكايت توهين به اشخاص عادي تاریخ وقوع جرم : 1400/01/24محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 31 كوي كارمندان
تهديد تاریخ وقوع جرم : 1400/01/24محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 31 كوي كارمندان
دلایل و منضمات  
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب كرج
با عرض سلام و احترام به استحضار مي رساند در تاريخ 1400/01/24 شخصي با شماره تلفن 09187872 به موبايل اينجانب پيام هاي تهديد، فحاشي ناموسي انجاده داده است لذا از ايشان شكايت دارم تقاضا دارم دستورات لازم را صادر بفرماييد.
با تشكر
 
 
 
بسمه تعالی
جناب آقای/سرکار خانم . . . . . . دادیار/بازپرس محترم شعبه . . . . . دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه 3 شهيد بهشتي كرج رسیدگی و اظهارنظر فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء