بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
شورای حل اختلاف
دعاوي حقوقي شوراي حل اختلاف
تاریخ تقدیم : 1400/01/26
کدرهگیری : 
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
خواهان كمال   سمين آزاد استان البرز
خوانده علي اصغر   اميرهوشنگ كارمند استان البرز - شهرستان كرج -
خواسته مطالبه وجه بابت ...(طلب) به مبلغ 30,000,000 ریال
مطالبه خسارات دادرسي
مطالبه خسارت تاخير تاديه
دلایل و منضمات 1- پرينت حساب بانكي به شماره 0 مورخ
رياست محترم شوراي حل اختلاف كرج
احتراما" به استحضار مي رساند خوانده با توجه به دلايل و مستندات ابرازي مبلغ خواسته را بابت طلب به اينجانب مديون بوده كه از پرداخت آن خودداري مي نمايد لذا با تقديم اين دادخواست تقاضا دارد حكم بر محكوميت ايشان به پرداخت مبلغ خواسته با كليه خسارات دادرسي و تاخير تاديه از تاريخ سر رسيد در حق اينجانب صادر شود.

با تشكر
و
تجديد احترام به انضمام هزينه ي دادرسي
 
 
 
بسمه تعالی
جهت رسیدگی به شعبه . . . . . . . . . مجتمع شماره2 شوراي حل اختلاف كرج (مجتمع شهيد ملك زاده) ارجاع می‌شود.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء