بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم : 1400/01/26
کدرهگیری : 
پیوست: 1 برگ
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي فرشيد   محمد كارمند استان البرز - شهرستان كرج - كرج - مهرشهر-
مشتكي عنه شخص ناشناس --- آزاد مجهول المکان
موضوع شكايت سرقت مستوجب تعزير تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : حوزه كلانتري 34 گرمدره
دلایل و منضمات 1- ليست اموال مسروقه به شماره 0 مورخ
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب كرج
احتراما به استحضار عالي ميرساند كه اموال / مدارك اينجانب به سرقت رفته است كه مشخصات اموال مسروقه بپيوست تقديم مي گردد.لذا با تقديم اين شكوائيه تقاضا تعقيب و كيفر براي سارق يا سارقين را دارم. قبلا از لطف حضرتعالي و ديگر همكاران قضائي و كليه مراجع انتظامي تشكر بعمل مي آيد.
و السلام ، با تجديد احترام
 
 
 
بسمه تعالی
جناب آقای/سرکار خانم . . . . . . دادیار/بازپرس محترم شعبه . . . . . دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه 2 فجر كرج (ويژه نيابت) رسیدگی و اظهارنظر فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء
 ل