بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم : 1399/12/11
کدرهگیری : 
پیوست: ندارد
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي سهيلا   علي اكبر كارمند استان البرز - شهرستان كرج - 
مشتكي عنه ناهيد      --- پزشك استان البرز - شهرستان كرج - كرج -
موضوع شكايت قصور پزشكي تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : 14رسالت
دلایل و منضمات  
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب كرج
با سلام
احتراما به استحضار مي رساند اينجانب از خانم دكتر زهرا      به علت قصور پزشكي به شرح اينكه دندان 7 سمت راست پايين كه سالم بوده را يك مرحله عصب كشي نموده 99/12/04 و مرحله دوم در تاريخ 99/152/09 در حين انجام كار فرمودند نمي توانند كار انجام دهند و به نبده فرمودند به جاي ديگري مراجعه نمايم بنده با كلي دوندگي موفق شدك يك پزشك مجددا پيدا كنم و در تاريخ 99/12/10 پزشك ميترا ادامه درمان را انجام دادند و مبلغ 1.800.000 تومان از من گرفتند و ادامه كار را به پزشك ديگر عودت دادند ولي بنده متوجه شدم كه پزشك فوق الذکر ايشان دندان سالم را دست كاري نمودند لذا از نامبرده شكايت و تقاضاي رسيدگي و صدور حكم شايسته دارم.
با تشكر
 
 
بسمه تعالی
جناب آقای/سرکار خانم . . . . . . دادیار/بازپرس محترم شعبه . . . . . دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه 1 (امورجنايي و جرائم خاص) شهرستان كرج رسیدگی و اظهارنظر فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده :
                تاریخ . . . . . . . . . . . . . . . . . . امضاء