بسمه تعالی

شماره پرونده :
شماره بایگانی :
قوه قضائیه
شكواييه
تاریخ تقدیم :
کدرهگیری 
پیوست: ندارد
مشخصات نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت:شهرستان/بخش دهستان خیابان کوچه پلاک
شاكي علی     پزشك استان البرز - شهرستان كرج 
مشتكي عنه شخص ناشناس --- آزاد مجهول المکان
موضوع شكايت تحصيل مال از طريق نامشروع يا سوء استفاده و تقلب از امتيازات تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : 15 رجائي شهر
كلاهبرداري تاریخ وقوع جرم : محل وقوع جرم : 15 رجائي شهر
دلایل و منضمات  
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب كرج
با سلام
احتراماً به استحضار مي رساند اينجانب از مشتكي عنه فوق شاكي مي باشم مشتكي عنه شخص ناشناس است كه از حسابم سو استفاده و مبادرت به برداشت وجه نقد به مبلغ پانصد ميليون ريال نمود و پس از 2 ساعت وجه به حسابم برگشت خورده و چون بيم َآن مي رود كه مرا دچار مشكلي نمايند. لذا بدينوسيله اعلام جرم نموده و تقاضاي تعقيب كيفري نامبرده را استدعا دارم .( توضيحات تكميلي ديگر را در محضر دادگاه ارائه خواهم داد)
با تقديم احترام