ریاست محترم دادگستری شهرستان خدابنده
با سلام احتراما به استحضار میرساند 
خوانده آقای مهدی  - فرزند : منصور  - کدملی :  1552864  بابت یک فقره چک ملت  به شماره 1585/810858/41   به  مبلغ 500/000/000 ریال معادل پنجاه  میلیون تومان به اینجانب مدیون میباشد که  متاسفانه علیرغم مراجعات مکرر ،تاکنون هیچگونه اقدامی در راستای پرداخت دیون خود ننموده است . لذا با تقدیم این دادخواست تقاضای اعسار از هزینه دادرسی و صدورحکم محکومیت خوانده به پرداخت اصل خواسته و انضمام کلیه خسارات وارده قانونی اعم از هزینه دادرسی و حق الوکاله وکیل و خسارات تاخیر و تادیه از تاریخ صدور چک الی یوم الادا را دارد خواهشمندم اقدامات لازم را بعمل بیاورید از همکاری شما کمال تشکر و قدردانی را مینمایم