رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان گزج 
السلام عليكم " 
 أحتراما باستحضار ميرساند : نامبردگان با هجوم و حمله به محل سكونتم اقدام به ورود به عنف نموده و با توسل به زور و تهديد و ارعاب مرا مورد ضرب و جرح عمدي و كتك كاري قرار داده كه دچار جراحات و صدمات شده ام كه انار قابل ارائه به پزشكي قانوني است و با تهديد اينجانب به وسيله چاو مرا به همراه خودشان و در داخل اتومبيلشان برده اند و اقدام به اخاذي از اينجانب نموده اند كه با گرفتن كارت عابر بانكم موجودي انرا برداشت نمودند و از داخل منزل اصلاحات و مقداري زجه نقد و دو عدد گوشي تلفن همراهم را ربوده و بردهاند و حتي بعد از بردن ام در داخل خيابان نيز كتك كاري نموده و از داخل اتوساشان بيرون انداخته اند و اينك تأمين جاني ومالي نيز ندارم و همسايگان نيز شاهد بوده اند تقاضاي رسيدگي و تعقيب قانوني نامبردگان رادارم با احترام