مشخصات طرفين

نام

نام خانوادگي

نام پدر

سن

شغل

محل اقامت : خيابان – کوچه – پلاک - کدپستي

خواهان

........

...............

......

.........

خوانده

وکيل يا نماينده  قانوني

1- ...

1- ......

1- ...

وکیل

..........

خواسته يا موضوع و بهاي آن

صدور گواهی حصر وراثت

دلائل و منضمات دادخواست (مدارک)

1- فتوکپی کارت ملی  خواهان

2- استشهادیه محضری

3- گواهی فوت

شرح دادخواست

ریاست محترم شورای حل اختلاف شهرستان بابل

 با سلام

احتراماً به استحضار می‌رساند شادروان ..... .......... فرزند ........... به شماره شناسنامه ..... وبه شماره ملی ................................. صادره از ....... که نسبت پدر با موکل اینجانبه دارد، در تاریخ 04/09/1389  در آخرین اقامتگاه خود در شهرستان ....... فوت نموده و وراث حین الفوت وی عبارتند از :

1-..................... به شماره ملی ................. (دختر متوفی)

2-..................... به شماره ملی .................(دختر متوفی)

3-.................... به شماره ملی ..................(دختر متوفی)

4-................... به شماره ملی ...................( دختر متوفی)

5-.................. به شماره ملی .................. ( دختر متوفی)

6- ................. به شماره ملی ..................( دختر متوفی)                                                           

7-................ به شماره ملی .................... (پسر متوفی)

8 ................ به شماره ملی ......................   (پسر متوفی)                                                        

9- ............. به شماره ملی ...............        (همسر متوفی)

لذا به دلیل عدم دسترسی به شناسنامه دو نفر از وراث (............ و..............) نیازمند استعلام از اداره ثبت احوال شهرستان بابل  می‌باشد. علی هذا با تقدیم این دادخواست تقاضای صدور گواهی حصر وراثت مورد استدعاست.

                                                          با احترام

                                                                                                                     محل امضاء – مهر – اثر انگشت

         محل نقش تمبر

شماره و تاريخ ثبت دادخواست

رياست محترم شعبه ……. دادگاه ………… رسيدگي فرمائيد

نام و نام خانوادگي ارجاع کننده ………………...…………………

تاريخ …………… امضاء