22/08/1399

 : تاریخ

بسمه تعالی

 : شماره

 : پیوست

برگ اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه مخاطب

موضوع اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده

………………………

تذکار قانونی بشرح متن اظهارنامه

...............................

خلاصه جواب

خلاصه اظهارات

مخاطب محترمه سرکار خانم ..........

مراتب ذیل در اجراي ماده 156 قانون ایین دادرسی مدنی به شما ابلاغ میگردد

1)برابر سند نکاحیه به شماره ........... عالیه به عقد دایمی اینجانب درامده اید و از تاریخ هفتم شهریور هزارو سیصدونود ونه تا امروز به دلایلی واهی که همه بستگان درجه یک خانواده شما و بنده از ان مطلع هستند شما از تمکین نسبت به اینجانب که همسر قانونی و شرعی عالیه میباشم، استنکاف ورزیده اید حال جهت اثبات حسن نیت، حفظ مبانی خانواده و حسن معاشرت که از فلسفه مهم زندگی مشترك میباشد، با ارسال این اظهارنامه از شما درخواست میگردد به منزل مشترك مراجعه و نسبت به وظایف زناشویی و انچه را که مقنن تقنین نموده اقدام بفرمایید

2)از آنجایی که اینجانب ۴/۶ انگشتر برلیان زرد و ۲۹گرم سرویس طلا و۱عدد سکه تمام بهار آزادی و ۱عدد سکه نیم بهار آزادی و 5 عدد سکه ربع بهار آزادی و حلقه طلا سفید 3 گرمی را به رسم امانت به شما سپرده ام و با مراجعات مکرر از تحویل آن استنکاف ورزیده اید و بدون اذن بنده نیز تصاحب نموده اید که از شما بدین وسیله اعلام مینمایم که از زمان ابلاغ این اظهارنامه  ظرف مدت 48 ساعت نسبت به  استرداد ان اقدام نمایید .

3)مستفاد از قانون مدنی امین باید عین مالی که دریافت کرده است رد نماید و در صورت امتناع احکام امین بر او مترتب شده و ضامن تلف به هر نقص و عیبی است که درحال ودیعه حادث شود اگرچه مستند به فعل او نباشد

4)علی هذا با ارسال اظهارنامه حاضر 48 ساعت فرصت دارید ضمن استرداد مال امانی شرح الذکر نسبت به تمکین اقدام نمایید در غیر اینصورت برای ارتکاب بزه خیانت در امانت اموال شق دو این اظهانامه به دادسرا و برای الزام به تمکین به طرفیت شما در دادگاه خانواده اقامه دعوی نموده که باید این موضوع را بدانید که عالیه از باب تسبیت در طرح دعاوی معنونه مسئول پرداخت هزینه دادرسی، حق الوکاله وکیل، و کلیه خسارت دادرسی میباشد .

با احترام

با تشکر و تجدید احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء