شماره مکانیزه 16 رقمی

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

.........

.....

.......

........

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن

ایرانی      

اسلام     

خانه دار

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

تهران

وکیل  *    قیم    *

ولی    *     وصی *

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

متشکی عنه

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

......

........

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

مرد

ایرانی     

اسلام 

آزاد

-

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

تهران

موضوع

1. ضرب و جرح عمدی
2. تهدید به نفس
3. توهین

تاریخ وقوع جرم: روز    23                  ماه       05             سال          1399                 

 محل وقوع جرم: منزل فضل الله مظفر زاده

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان بابل

سلام علیکم؛

احتراماً به استحضار می رساند:

اینجانب ............ فرزند .......... پیرو ضربات متعدد وارده از سوی مشتکی عنه جناب آقای ......... که منجربه خونریزی مغزی و به اغماء رفتن اینجانب شد، با عنایت به مراتب آتی الذکر رسیدگی وتعقیب کیفری ایشان را از محضرعالی استدعا دارم.

اولاً: به استناد ماده 106 قانون مجازات اسلامی و با توجه به بستری بودن اینجانب بدلیل حدوث عارضه مغزی که مدارک آن به پیوست تقدیم حضور است، اینجانب قادر به طرح شکایت تاکنون قادر به طرح شکایت نبودم لیکن پس از مرخص شدن و حصول بهبودی نسبی اکنون اقدام به طرح شکایت از ایشان می نمایم.

ثانیاً: به استناد بند الف ماده 290 قانون مجازات اسلامی و با توجه به اینکه مشتکی عنه قصد صریح ایراد جنایت بر بنده را داشته است، جنایت وارده عمدی است و به استناد ماده 614 قانون تعزیرات مصوب 1375، خواهان پرداخت دیه و محکومیت ایشان به مجازات مقرر در ماده اخیر الذکر می باشم.

ثالثاً:فرزندان بنده و جناب آقای ............. شاهد اقرار مشتکی عنه مبنی بر ایراد ضرب و جرح بر بنده بودند و بیان داشتند ایشان اینجانب را مستحق تأدیب دانسته از اینرو اقدام به ضرب و شتم نموده و این عمل را حق خویش بعنوان همسر بنده می دانسته است لکن ایشان پس از خونریزی مغزی و به کما رفتن بنده از اقرار خویش رجوع نموده است و آن را قویاً تکذیب کرده است.اسامی فرزندانم که شاهد بر این اقرار بوده اند عبارتند از: ..........، ..........و همین طور جناب آقای...........

رابعاً: ایراد ضرب و جرح عمدی از سوی متکی عنه منجر به صدمات وارده به شرح ذیل است :

خونریزی مغزی به میزان 60 درصد، بی حسی و بی حرکتی پای سمت راست، از دست دادن قدرت تکلم و شکستن دندان، که اینجانب تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را از محضرعالی دارم.

خامساً: با عنایت به ماده   608 قانون تعزیرات مصوب 1375،  مشتکی عنه اقدام به توهین و دشنام و  به کار بردن الفاظ رکیک نموده اند و حتی در شرایط فعلی که بنده دچار بیماری جسمی و روحی هستم نیز ایشان  دست از توهین و تهدید بنده به قتل و ضررهای نفسی برنمی دارند فلذا مستنداً به ماده 608 و 669 قانون فوق الذکر تعقیب کیفری ایشان از محضرعالی مستدعی است.

با تجدید مراتب احترام

ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر