1399/2/29

 : تاریخ

بسمه تعالی

 : شماره

 : پیوست

برگ اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه مخاطب

موضوع اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده

حسام نیکبخت

...........................

تذکار قانونی به شرح متن ذیل 

.............................

خلاصه جواب

خلاصه اظهارات

مخاطب محترم آقا/خانم ...................

مراتب ذیل در اجرای ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی به شما ابلاغ می گردد.

1- از آنجایی که اینجانبه ..............گرم طلا و جواهرات که عبارتند از  .......در حضور شهود(.........................) به رسم امانت به شما سپرده ام و با مراجعات مکرر از تحویل آن استنکاف ورزیده اید و بدون اذن بنده سند مالکیت خودرو اینجانبه را نیز تصاحب نموده اید.

2- مستفاد از قانون مدنی امین باید عین مالی که دریافت کرده است رد نماید و در صورت امتناع احکام امین بر او مترتب شده و ضامن تلف به هر نقص و عیبی است که درحال ودیعه حادث شود اگرچه مستند به فعل او نباشد.

3- علی هذا با ارسال اظهارنامه حاضر 48 ساعت فرصت دارید مال امانی را مسترد نموده که استنکاف مراتب فوق باتوجه به ابلاغ این اظهارنامه، مسئولیت کیفری و حقوقی متوجه شما خواهد بود.

با تشکر و تجدید احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء